| - سابقه سرطان: |
|
|
- ديابت:
|
|
|
- آسم:
|
|
|
- مشكل تنفسي:
|
|
|
- بيماري قلبي:
|
|
|
- بيماري ايمني:
|
|
|
- سابقه بيماري عفوني، HIV ، هپاتيتB و يا C:
|
|
|
- سابقه خونريزي به هر دليل:
|
|
|
- سابقه دريافت هر نوع فرآورده خوني (دليل و تعداد):
|
|
|
- سابقه پيوند عضو و يا سلول بنيادي :
|
|
|
- سابقه بستري در بيمارستان (دليل):
|
|
|
- نوع و مقدار مصرف هر نوع دارو/ سيگار:
|
|
| وضعيت عمومي شما چگونه است: |
|
| آيا در حال حاضر در برنامه هاي اهداي عضو شركت كردهايد: |
|
| يا در حال حاضر باردار هستيد: |
|
| آيا سابقه بازداشت و يا زنداني شدن داريد: |
|
| آيا موري وجود دارد كه لازم مي دانيد ما بدانيم (هر نوع اطلاعاتي محرمانه باقي خواهد ماند): |
|
